Anche l’ effetto placebo fa parte della medicina basata sull’ evidenza del Prof. Enzo Soresi

La ricerca sulla risposta a prodotti inerti suggeriscono l’importanza di una relazione terapeutica che tenga conto delle aspettative che emergono dal paziente facendo leva sulle valenze cognitive dell’atto clinico.

Come medico pneumologo, che si è molto occupato della terapia dei tumori polmonari, mi sono frequentemente imbattuto su pubblicazioni scientifiche che, per dimostrare come un chemioterapico, o un qualsiasi altro farmaco antitumorale, potesse essere attivo contro il tumore polmonare, lo comparavano ad un prodotto inerte con effetto “placebo”.
È peraltro accezione condivisa da tutta la comunità scientifica come, per dimostrare la reale attività terapeutica di un nuovo farmaco, questo vada sempre paragonato ad un prodotto inerte con finalità placebiche.

L’esempio più spettacolare di una comparazione lo si è ottenuto mettendo a confronto l’attività antidolorifica della morfina con quella di un placebo, cioè una sostanza senza alcuna attività farmacologia. In questo caso si sono riscontrate percentuali di risposta con scomparsa del dolore del 60% nei pazienti che avevano assunto il placebo contro l’80% nel gruppo di pazienti a cui era stata somministrata morfina.

Mi ha sempre meravigliato come tale importante risposta al placebo, accettata peraltro come norma da tutti i medici, non sia mai stata organicamente affrontata e spiegata agli studenti in nessun esame dei ben trentasei di tutto il corso di medicina.
Tale vuoto culturale è ancora più grossolano nei riguardi degli infermieri che, essendo a contatto con il malato per molte più ore al giorno dei medici, potrebbero utilizzare, se bene istruiti, questa strategia terapeutica verso i pazienti più sofferenti.
L’effetto placebo è totalmente correlato allo sviluppo neurobiologico del cervello e di conseguenza all’attività psichica dell’individuo; esiste in ognuno di noi un patrimonio biologico che ci permetterebbe di mantenere il benessere sfruttando la relazione fra lo stato psichico e la condizione organica.
Molti testi hanno affrontato negli ultimi anni questo argomento, ma prevalentemente con una impronta psicologica, quasi a significare che l’effetto placebo possa essere riferibile ad una maggiore suggestionabilità di un individuo.

In realtà l’esplosione, negli ultimi anni, di ricerche scientifiche in campo medico, psicologico, biologico, fisico, antropologico, filosofico ed evoluzionistico permette di ricostruire l’interpretazione scientifica dell’effetto placebo in modo completamente nuovo e assai accurato, costituendo – per ogni individuo – questo “effetto” un patrimonio biologico, frutto di una complessa storia evoluzionistica collettiva, ma anche espressione di un’individualità biologica correlata ad una summa di esperienze cognitive. Intendendo per cognitivo ogni stimolo neurosensoriale, che possa modificare la ricezione cerebrale.

Tale summa di esperienze è ciò che forma, in ultima analisi, la “Mente” di ogni individuo e secondo G.M. Edelman, neuroscienziato già premio Nobel della medicina per i suoi studi sul sistema immunitario (1972), è affascinante oggi poter mettere in relazione tutti i risultati ottenuti nel campo della ricerca fra comportamento e processi mentali.
Le attuali conclusioni raggiunte nel campo delle neuroscienze indicano che i processi mentali derivano dall’attività di sistemi cerebrali, straordinari intricati a molti e diversi livelli di organizzazione.
Anche se non lo sappiamo ancora con certezza essi comprendono i livelli molecolari, i livelli cellulari, livelli di organismo (l’intera creatura) e livelli di transorganismo (la comunicazione in qualsiasi livello).

È sorprendente, afferma Edelman, rendersi conto di quale connessioni si prolettino ad ognuno di questi livelli ad un altro, da una reazione di paura indotta da un grido di avvertimento ad un processo biochimico che condiziona il comportamento futuro. Da un’infezione virale come stimolo del sistema immunitario si arriva ad una variazione dello sviluppo del cervello con conseguente diversa maturazione di quest’ultimo.
Più chiaramente, se un bambino contrae una malattia esantematica di natura virale con violenta reazione febbrile, espressione di forte produzione anticorpale contro il virus, questo evento biologico induce una forte modificazione delle strutture cerebrali plasmandole in senso evolutivo. La summa di eventi emozionali e biologici quindi modella il bambino, il quale potrà pertanto sviluppare, a seconda delle esperienze vissute, una immagine di sé forte o inadeguata, distaccata o dipendente. Lo sviluppo della mente va reintegrato all’interno della Natura; nel corso dell’evoluzione, infatti, i corpi sono pervenuti ad avere menti, ma questa osservazione non è sufficiente per affermare che la mente è parte integrante del corpo; occorre anche dimostrare in che rapporto strutturale e funzionale interagisce con esso. Quando a Edelman fu chiesto che relazione ci fosse tra mente e corpo, egli rispose che ognuno di noi è un esperimento. Se riconduciamo queste riflessioni sullo sviluppo della mente attraverso il processo evoluzionistico all’effetto placebo, possiamo comprendere come la risposta biologica placebica, collegata al processo dell’apprendimento, non sia , non sia esclusivo appannaggio dell’uomo, ma appartenga anche al mondo animale. L’effetto placebo, infatti, è collegato alle aspettative costruitesi attraverso l’apprendimento. I roditori, ad esempio, imparano per esperienza ad evitare qualsiasi cibo li faccia stare male. Questo è il motivo per cui è difficile eliminare i ratti con esche avvelenate.

E ancora se ad un topo di laboratorio viene iniettata una piccola dose di apomorfina in un ambiente che gli è familiare, si mette a salivare, gli si rizza il pelo e si appallottola con aria sofferente per un breve periodo. Qualche mese dopo, se allo stesso topo posto nello stesso ambiente, si inietta una piccola dose di soluzione fisiologica, egli ripropone lo stesso tipo di comportamento di sofferenza. Questo si definisce, al contrario dell’effetto placebo, effetto nocebo collegato all’apprendimento (Patrick Wall). Se l’effetto placebo è dunque la realizzazione di una aspettativa, le aspettative si apprendono a livello individuale; se poi più persone condividono le stesse aspettative, si genera una cultura.
Questo ci può fare comprendere, per esempio, come la tolleranza al dolore del popolo anglosassone sia diversa da quella del popolo latino.

La capacità pertanto di rispondere al placebo è legata all’apprendimento individuale nel mondo animale nell’uomo invece anche al tipo di cultura personale e a quello dell’etnia a cui appartiene.

Come sostiene Patrick Wall, quando nel bambino scompare la fiducia nell’onnipotenza materna egli la sostituisce con le credenze della comunità cui appartiene. Nelle zone africane attraversate dal fiume Zambesi, pertanto, la fiducia viene risposta in un mucchietto di ossa dallo sciamano e negli Stati Uniti nel lettino dell’analista. Di fronte a tali considerazioni, come medico che esercita la professione da oltre trent’anni, mi domando quante volte io abbia rispettato le aspettative biologiche del malato che aveva riposto in me la sua fiducia, ma soprattutto se sia in grado di sfruttare al meglio l’aspettativa terapeutica che il paziente riponeva in me.
Recenti ricerche hanno dimostrato come ogni atto terapeutico debba essere vissuto dal malato in modo cognitivo, proprio perché l’evento atteso dalla psiche – la guarigione – inneschi una corretta risposta biologica che sinergizza e potenzia le azioni del farmaco somministrato.

In teoria, quindi, somministrando un antibiotico ad un immigrato africano, se fossimo affiancati da uno sciamano, otterremmo una risposta sinergica coerente con lo sviluppo antropologico di quel malato. L’antropologo, ad esempio, non si chiede quale sia la medicina “vera”, ma solo quale relazione vi sia tra l’efficacia delle soluzioni offerte e l’interpretazione che ne dà la società in cui vengono applicate.

La cura, in generale, non può prescindere dall’aspetto relazionale; per cui se medico e malato sono convinti l’uno dell’altro la terapia funziona.

Secondo Good è limitativo attribuire l’effetto placebo a generiche capacità di influenza della psiche sul corpo. Anche il placebo, infatti, deve essere culturalmente consono a chi lo riceve. Non a caso la maggior parte delle medicine tradizionali africane e sudamericane utilizza, a questo scopo, complessi rituali, densi di significati simbolici.

In fondo, anche la compressa assume nella cultura medica occidentale il valore di un simbolo, a quella della vittoria dell’intelligenza umana sui mali provocati.

Come pneumologo, che per anni si è occupato di malattie funo-correlate, lasciatemi concludere con un suggerimento.
Nel marzo 1999 è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine un interessante articolo su un farmaco antidepressivo capace di far smettere di fumare circa il 35% di fumatori ad un anno di osservazione. Nello stesso articolo, il gruppo trattato con placebo, aveva smesso di fumare, ad un anno di follow-up con una percentuale del 15%, peraltro simile a quella del gruppo trattato con cerotti di nicotina (16.4). di fronte ad un risultato così concreto ottenuto con sostanze inerti e quindi prive di controindicazioni c’è da chiedersi perché i medici di famiglia non adottino questa metodica nell’interesse del paziente. Calcolando che i fumatori italiani sono circa 15 milioni il risultato atteso di fronte a tale iniziativa sarebbe di circa 2.400.000 persone che i medici di famiglia potrebbero far smettere di fumare …… a conferma di come l’effetto placebo sia proprio una medicina basata sull’evidenza.